Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании., 15.03.2023 г., судья Москаленко И.А.

В соответствии с пунктом 4.6 Плана работы суда на 1 полугодие 2023 года проведен обзор судебной практики по делам по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (далее по тексту - ОМС).

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 8 Федерального закона № 326-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся: уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения; установление в территориальных программах обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования; финансовое обеспечение и реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов; утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении.

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд. Участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статьей 13 Федерального закона № 326-ФЗ указано, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Всего за период январь 2019 года - февраль 2023 года было рассмотрено 39 дел с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, в том числе по исковым заявлениям (заявлениям) 21 дело, из них об оспаривании ненормативных правовых актов (решений, действий) 10 дел, 18 дел в порядке приказного производства.

1. За исследуемый период по искам медицинских организаций Амурской области к страховой компании АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – страховая компания) о взыскании долга по договорам на оказание услуг и оплату медицинской помощи по ОМС рассмотрено 2 дела (А04-9299/2022, А04-7984/2021) и 1 заявление о выдаче судебного приказа; по искам территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (далее - ТФОМС) к страховой компании о взыскании неустойки 1 дело (А04-5824/2022), к медицинским организациям о взыскании средств ОМС использованных не по целевому назначению и неустойки 2 дела (А04-8480/2018, А04-9388/2018); по искам страховой компании к медицинским организациям о взыскании штрафа 2 дела (А04-10172/2018, А04-9167/2019) и 14 заявлений о выдаче судебного приказа, к ТФОМС о взыскании средств на оплату ОМС 3 дела (А04-8996/2018, А04-8512/2021, А04-6839/2022).

Отмены или изменений судебных актов вышестоящими инстанциями отсутствуют.

1.1.Надлежащее оказание медицинской организацией услуг медицинской помощи по ОМС застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, является основанием для оплаты страховой компанией оказанных услуг не зависимо от получения соответствующих средств из фонда обязательного медицинского страхования (А04-9299/2022).

Страховая организация и медицинская организация заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. После оказания услуг застрахованному лицу в рамках территориальной программы, страховая компания требование по выплате денежных средств не исполнило, указав на то, что сумма по дополнительному авансированию будет направлена в медицинскую организацию после поступления средств из ТФОМС.

Согласно части 8.1 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство Российской Федерации вправе установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8.1 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ Правительством Российской Федерации принято постановление от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией», согласно подпункту «м»  которого в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены финансовое обеспечение расходов страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется в порядке ежемесячного авансирования оплаты медицинской помощи в размере до одной двенадцатой объема годового финансового обеспечения объема предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, распределенного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, без учета фактического выполнения объемов предоставления медицинской помощи.

В подпункте «н» пункта 1 Постановления № 432 установлено, что медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляют расходы по оплате труда своих работников, уплате налогов и сборов, страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации, и расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг и содержанием имущества (далее - постоянные расходы), за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от объема оказанной ими медицинской помощи. Указанные медицинские организации в дополнение к постоянным расходам могут осуществлять расходы на цели, предусмотренные частью 7 статьи 35 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и связанные с необходимостью надлежащего исполнения принятых ими обязательств по заключенным гражданско-правовым договорам, за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от объема оказанной ими медицинской помощи в размере, не превышающем 5 процентов размера постоянных расходов медицинской организации за соответствующий период. На сумму оплаты расходов, указанных в настоящем подпункте, уменьшается сумма кредиторской задолженности медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, перед страховыми медицинскими организациями. Оставшиеся после оплаты указанных расходов средства обязательного медицинского страхования подлежат возврату в бюджет соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Порядок реализации подпункта «н» пункта 1 Постановления № 432 приведен в совместном письме Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.09.2020 № 11-7/и/2-12704 и 12460/30-2/и «О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432» (далее - Письмо от 04.09.2020), согласно пункту 2 которого по результатам сверки страховая медицинская организация определяет расчетную сумму средств, подлежащих дополнительному перечислению в медицинскую организацию или возврату в бюджет территориального фонда (С) по приведенной в данном пункте формуле исходя из суммы перечисленного медицинской организации аванса (А факт), суммы предъявленных к оплате от медицинской организации счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь (Ф), расчетного размер аванса (А план), доли расходов медицинской организации (Д). В силу пункта 1 Письма от 04.09.2020 расчет доли расходов, указанных в подпункте «н» пункта 1 Постановления № 432 в общем объеме расходов соответствующей медицинской организации, по каждой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляется территориальным фондом на основании данных формы федерального статистического наблюдения № 14-Ф (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями», утвержденной приказом Росстата от 17.04.2014 № 258 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования» за 2019 год.

Поскольку суд установил надлежащее оказание истцом услуг в рамках территориальной программы ОМС, то взыскал долг со страховой медицинской организации. 

1.2. Надлежащим ответчиком по иску о взыскании средств ОМС на обеспечение расходов медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС в период возникновения в 2020 году новой коронавирусной инфекции, является страховая компания (А04-7984/2021).

Подпунктом «н» пункта 1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» установлено, что в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены, в частности, медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляют расходы по оплате труда своих работников, уплате налогов и сборов, страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации, и расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг и содержанием имущества (постоянные расходы), за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от объема оказанной ими медицинской помощи. Указанные медицинские организации в дополнение к постоянным расходам могут осуществлять расходы на цели, предусмотренные частью 7 статьи 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и связанные с необходимостью надлежащего исполнения принятых ими обязательств по заключенным гражданско-правовым договорам, за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от объема оказанной ими медицинской помощи в размере, не превышающем 5 процентов размера постоянных расходов медицинской организации за соответствующий период. На сумму оплаты расходов, указанных в настоящем подпункте, уменьшается сумма кредиторской задолженности медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, перед страховыми медицинскими организациями. Оставшиеся после оплаты указанных расходов средства обязательного медицинского страхования подлежат возврату в бюджет соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Частями 6 и 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

При рассмотрении дела суд установил, что в состав расходов медицинского учреждения в период ковидных ограничений (август-декабрь 2020 года) вошли издержки, превышающие оплаты по предъявленным счетам за оказанную медицинскую помощь, заработная плата, страховые взносы, оплата коммунальных услуг, содержание имущества, прочие расходы.

Поскольку договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрено, что страховая организация формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС, и направляет целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (комиссия), по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а финансовое обязательство ТФОМС по дополнительному финансированию страховой медицинской организации на основании подпункта "н" пункта 1 Постановления № 432 в договоре о финансовом обеспечении, отсутствует, суд, установив последовательность совершения действий по финансовому обеспечению организаций по условиям договора, которая поставлена в прямую зависимость от наличия своевременной информации об истребуемых суммах авансирования и предусматривает возможность отказа от перечисления средств в случае их отсутствия, пришел к выводу, что именно страховая медицинская организация выступает в качестве гаранта по оплате медицинской помощи, в силу чего взыскал долг со страховой организации. В удовлетворении требований к ТФОМС отказано (постановлением апелляционного суда решение оставлено без изменения).

1.3.Указание медицинской организацией сведений, которые не относятся к недостоверным, а также возможность применения к указанным правоотношениям статьи 333 ГК РФ, является основанием для частичного отказа в удовлетворении иска ТФОМС к страховой компании о взыскании неустойки по договору о финансовом обеспечении (А04-5824/2022).

На основании сделанных комиссией Федерального фонда предписаний по результатам проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования, ТФОМС провел проверку страховой организации. По результатам проверки составлен акт, в котором комиссией ТФОМС указан ряд допущенных нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании, а также нарушения, которые влекут за собой финансовые санкции по договору о финансовом обеспечении ОМС.

Договор о финансовом обеспечении ОМС - это финансовый договор, призванный опосредовать процесс распределения публичных финансов от территориального фонда к страховой медицинской организации и организовать использование целевых средств ОМС. Одной из сторон данного договора выступает ТФОМС - субъект, реализующий полномочия по управлению публичными финансами, действующий в интересах государства в целом и создавшего его публичного образования (субъекта РФ).

При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей (часть 10 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Штраф за нарушение в виде внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения (в записях о застрахованных лицах отсутствует информация о СНИЛС) суд счел не подлежащим взысканию с учетом положений статьи 46 Федерального закона № 326-ФЗ и пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования (далее – правила ОМС), утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643). Суд установил, что сведения, указанные в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, подаваемом в письменной форме, подтверждаются предъявлением следующих документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица, или их заверенных копий, в том числе, для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации: свидетельство о рождении; СНИЛС (при наличии). Поскольку в выявленных случаях застрахованные лица оформили полис ОМС до наступления 14-го возраста, и некоторые застрахованные лица оформили полис ОМС в другой страховой компании, то передача таких сведений не является обязательной. Более того, всем указанным лицам ответчиком были направлены оповещения о необходимости представления сведений СНИЛС.

Штраф за нецелевое расходование страховой организацией средств ОМС (в связи с неправильным формированием акта сверки численности прикрепленных граждан в части оказания скорой медицинской помощи) суд также счел не подлежащим взысканию с учетом статей 14, 28 Федерального закона № 326-ФЗ и статьи 306.4 Бюджетного кодекса РФ, поскольку нецелевого использования денежных средств в рамках ОМС проверкой не установлено. Нарушение в части правильности формирования акта сверки прикрепленных граждан не является нецелевым использованием денежных средств, соответственно применение штрафа по перечню санкций исключено (правомерность данной правовой позиции подтверждается также письмами ФФОМС №6402/21-2/3231 от 29.07.2016, №11-8/4408 от 18.10.2016 в которых указано, что использование страховыми организациями целевых средств на оплату счетов медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ ОМС, за оказанную ими застрахованным лицам медицинскую помощь, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, не может трактоваться как использование не по целевому назначению указанных средств).

Штраф за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи и за некорректное заполнение полей реестров счетов, также признан судом необоснованным, поскольку выявленные нарушения носят формальный характер, не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то нарушения условий договора и оснований для применения санкций по условиям положений Федерального закона № 326-ФЗ, отсутствуют. Данная правовая позиция также изложена в определении Верховного суда РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.

Более того, поскольку представителями истца подтверждено, что проверкой необоснованной выплаты ТФОМС Амурской области не установлено, а штраф исчисляется именно от необоснованно оплаченной суммы, то основания для взыскания штрафа отсутствуют.

Также признаны обоснованными возражения ответчика в части некорректного заполнения лечебными учреждениями в 2020 году полей реестров счетов в виде неверного указания пола и профиля отделения медицинской помощи, связанного именно с оказанием помощи лицам старше 18 лет в детской больнице, несоответствующих профилю отделения диагностированным заболеваниям, что непосредственно связано с периодом пандемии, автоматической загрузкой профиля без учета перепрофилирования лечебного учреждения, развертыванием инфекционных госпиталей, однако ущерба и нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования за собой не повлекло. ТФОМС не доказал факт наступления каких - либо неблагоприятных последствий ни для застрахованных лиц, ни для истца, ни для федерального бюджета.

При рассмотрении требований о взыскании штрафа суд удовлетворил заявление ответчика и применил положения статьи 333 ГК РФ, принимая во внимание компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, отсутствие доказательств возникновения конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в определении от 21.12.2000 г. № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки. Именно поэтому в статье 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Федеральный закон № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании спорного договора о финансовом обеспечении, прямо не запрещает снижать предусмотренные им санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем, уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа, в порядке статьи 333 ГК РФ, допустимо.

Возражения истца о возможности применения к указанным правоотношениям положений статьи 333 ГК РФ признаны судом несостоятельными, основанными на неверном толковании положений Гражданского кодекса РФ и правовых основ обязательного медицинского страхования, а также несоответствующими правовой позиции в определении Верховного Суда Российской Федерации от 23.11.2018 № 304-ЭС18-18962.

Предоставленная суду возможность уменьшить неустойку в случае ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств является одним из правовых способов защиты от злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть по существу способом реализации требования части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которому осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 № 7-О).

1.4.Использование средств ОМС медицинской организацией не по целевому назначению является основанием для удовлетворения требований ТФОМС о взыскании этих средств, а также неустойки (А04-8480/2018, А04-9388/2018).

Согласно положениям статьи 147 Бюджетного кодекса РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Пунктами 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» предусмотрено, что денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (пункт 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ).

В системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, должны обеспечить их целевое использование.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации наделены правом на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Федеральным законом.

При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами ОМС (пункт 5 части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 35 Федерального закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения. Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (статья 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

С учетом статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в случае нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования соответствующие суммы подлежат восстановлению с уплатой неустойки.

Поскольку проверкой ТФОМС зафиксирована оплата учреждением за счет средств ОМС долга за капитальный ремонт здания на основании определения суда об утверждении мирового соглашения, завышение нормы расхода ГСМ, выплата стимулирующих надбавок за исполнение обязанностей временно отсутствующего врача-психиатра, отпуск изделий медицинского назначения в отделение, которые не входят в структуру Тарифного соглашения и не финансируются за счет средств ОМС, то использованные средства не по целевому назначению и соответствующая неустойка взысканы в судебном порядке (А04-8480/2018).

Аналогичные основания для взыскания установлены при проведении проверки и выявлении нецелевого использования средств ОМС при оплате медицинским учреждением в целях: возмещения расходов по найму жилого помещения сотрудникам медицинской организации, стимулирующих выплат сотрудникам без оценки их деятельности и наличия соответствующих протоколов, выплат командировочных на возмещение расходов по найму жилого помещения сотруднику учреждения, расходы не входящие в структуру тарифа,  излишне списанные суммы с подотчетных лиц, излишне списанных продуктов питания, излишне списанного ГСМ (А04-9388/2018).

1.5.Установление в результате проведенных страховой компанией экспертиз качества медицинской помощи, медико-экономических экспертиз, нарушений со стороны медицинской организации, является основанием для взыскания штрафа с медицинской организации (А04-10172/2018, А04-9167/2019).

Между страховой организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. По условиям договора страховая организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую компанию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушения договорных обязательств закреплён в приложении № 38а к Тарифному соглашению.

Указанные размеры финансовых санкций, включая размеры штрафов, установлены в соответствии с методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов в пунктах 127.1 - 127.5 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н.

Статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок №230) медико-экономический контроль в соответствии с пунктом 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8 Порядка № 230).

Пунктами 38-41 Порядка № 230 указано, что ТФОМС на основании части 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи. Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI Приказа № 230).

Поскольку выявленные нарушения в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, невыполнения по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством, подтверждены медико-экономическими экспертизами, экспертизами качества медицинской помощи, а также реэкспертизами, то требования о взыскании штрафа по договору удовлетворены судом в полном объеме.

1.6.Взыскание со страховой компании в судебном порядке средств ОМС по иску медицинской организации порождает требование о взыскании этих же средств с ТФОМС (А04-8996/2018, А04-8512/2021, А04-6839/2022).

Арбитражным судом удовлетворены исковые заявления медицинской организации к страховой компании о взыскании средств ОМС, поскольку суд установил надлежащее оказание истцом услуг в рамках территориальной программы ОМС, в том числе сверх установленного объема (А04-8996/2018, А04-6120/2020, А04-7984/2021). 

По условиям договора о финансовом обеспечении ТФОМС несет ответственность    перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение указанных средств, установленных договором, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период в виде уплаты штрафа от не перечисленных сумм.

Поскольку обязанность ТФОМС по перечислению в страховую медицинскую организацию средств ОМС на оплату оказанной медицинской помощи не исполнена, однако данные суммы были ранее взысканы в судебном порядке со страховой организации в пользу медицинской организации, то суд взыскал этот долг и штраф в судебном порядке.

При рассмотрении дел суд учитывал правовую позицию Президиума Верховного Суда РФ, изложенную в пункте 28 (исключен Обзором судебной практики № 1 (2022) от 01.06.2022) Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), согласно которой при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

На сегодняшний день пунктом 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022) (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022) предусмотрено, что в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

В определении Верховного Суда Российской Федерации от 30.09.2021 № 308-ЭС21-5947 указано, что поскольку обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, право на истребование у страховой организации спорной суммы к общества отсутствовало.

 

2. По заявлениям медицинских учреждений об оспаривании ненормативных актов ТФОМС за исследуемый период рассмотрено 10 дел, по 4 делам требования удовлетворены.

2.1.Надлежащее соблюдение обязательных условий использования медицинскими организациями средств финансового обеспечения нормированного страхового запаса по реализации мероприятий, связанных с повышением квалификации медицинского персонала, приобретением и ремонтом медицинского оборудования, является основанием для подписания соглашения ТФОМС с медицинской организацией о финансовом обеспечении мероприятий, в том числе, с учетом срока проведения конкурсных процедур (А04-2807/2019).

В силу пункта 7.1 части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства нормированного страхового запаса ТФОМС для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.

Постановлением Правительства РФ от 21.04.2016 № 332 утверждены Правила использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (далее - Правила N 332).

Согласно пункту 2 Правил № 332 средства нормированного страхового запаса для финансового обеспечения указанных мероприятий предоставляются ТФОМС медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ ОМС, при соблюдении определенных условий на основании заключенного ТФОМС с медицинской организацией соглашения. Пунктом 4 Правил № 332 установлены обязательные условия использования медицинскими организациями средств финансового обеспечения нормированного страхового запаса по реализации мероприятий, связанных с повышением квалификации медицинского персонала, приобретением и ремонтом медицинского оборудования.

По плану мероприятий министерством здравоохранения области утверждена стоимость приобретения медицинского оборудования. Медицинская организация обратилась к ТФОМС согласовать и подписать соглашение о финансовом обеспечении мероприятий. Решением арбитражного суда действия ТФОМС, выразившиеся в отказе согласования и подписания соглашения с медицинской организацией о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, признаны незаконными.

При рассмотрении дела суд установил, что перечисленные обязательные условия использования медицинскими организациями средств финансового обеспечения нормированного страхового запаса по реализации мероприятий, связанных с повышением квалификации медицинского персонала, приобретением и ремонтом медицинского оборудования, учреждением здравоохранения были соблюдены. Все оборудование, указанное в соглашении было включено в план мероприятий и с нарастающим итогом переходило с 3 квартала 2018 года в 4 квартал 2018 года затем в 1 квартал 2019 года, и 2 квартал 2019 года, что также было связано с процедурой закупки в 2018 году с переходящим выбором поставщиков, заключением контрактов и поставкой оборудования в 2019 году. Однако данные обстоятельства к невозможности финансового обеспечения
мероприятий за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС по контрактам,
заключенным до даты утверждения плана мероприятий, не относятся (постановлением апелляционного суда решение оставлено без изменения).

2.2.Оплаченные оказанные по договору надлежащие услуги по неотложной медицинской помощи и медицинской помощи в условиях дневного стационара в рамках ОМС, которые не указанны в лицензии медицинской организации, не подлежат возврату после прекращения действия договора и при условии добросовестного поведения медицинской организации (А04-4292/2020).

Медицинская академия была включена в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования. В связи с истечением срока действия лицензии, получена новая.

ТФОМС по результатам медико-экономического контроля обратился с претензией в страховая компанию, в котором указал на необоснованность оплаты медицинской помощи застрахованным, получающим медицинскую помощь в медицинской академии, оказанную в условиях дневного стационара и неотложную помощь в амбулаторных условиях, что не соответствует видам деятельности, указанным в лицензии академии; страховой компании  предписано возвратить сумму в бюджет ТФОМС.

Письмом страховая компания сообщила медицинской академии, что во исполнение требований ТФОМС был проведен повторный медико-­экономический контроль, в результате которого были отклонены от оплаты все услуги по дневному стационару и неотложной медицинской помощи в амбулаторно­поликлинических условиях, оказанной медицинской академией нелицензированной медицинской помощи, выставлены требования об удержании средств ОМС с медицинской академии.

После рассмотрения претензии медицинской академии ТФОМС принято решение о признании правоты страховой медицинской организации по спорным случаям оказания медицинской помощи. Не согласившись с решением медицинская академия оспорило его в судебном порядке.

Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 № 54950) содержит Приложение 8 с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Одним из таких оснований является включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации (пункт 5.5.1).

Лицензирование в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон о лицензировании). Согласно пункту 46 части 1 статьи 12 Закона № 99-ФЗ медицинская деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой медицинскими и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), подлежит лицензированию. Статья 3 определяет, что лицензируемый вид деятельности - вид деятельности, на осуществление которого на территории Российской Федерации и на иных территориях, над которыми Российская Федерация осуществляет юрисдикцию в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормами международного права, требуется получение лицензии в соответствии с настоящим Федеральным законом, в соответствии с федеральными законами, указанными в части 3 статьи 1 настоящего Федерального закона и регулирующими отношения в соответствующих сферах деятельности; лицензионные требования - совокупность требований, которые установлены положениями о лицензировании конкретных видов деятельности, основаны на соответствующих требованиях законодательства Российской Федерации и направлены на обеспечение достижения целей лицензирования. В силу части 1 статьи 9 Закона № 99-ФЗ лицензия предоставляется на каждый вид деятельности, указанный в части 1 статьи 12 настоящего Закона, в том числе на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Исходя из совокупного анализа нормативных актов, организация дневного стационара и неотложная медицинская помощь являются самостоятельными формами медицинской помощи, для организации которых необходимо создавать специальные условия, в том числе выделять отдельные оборудованные помещения. Условия оказания медицинской помощи в таких помещениях должны контролироваться государством и одной из форм такого контроля является лицензирование.

Рассматривая дело, суд установил, что медицинская академия, ТФОМС и страховая компания взаимодействовали между собой на основе договорных обязательств, однако договор между страховой компанией и медицинской академией на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (содержащий условия объемов медицинской помощи по территориальной программе: посещения по неотложной медицинской помощи, дневные стационары) прекращен по инициативе страховой компании. По условиям договора при его расторжении стороны производят окончательный расчет в течение десяти дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт. Поскольку последствия прекращения договора по статье 407 ГК РФ сторонами не были оговорены, произвели окончательный расчет, следовательно, страховая компания не вправе требовать от совершения действий, определенных данным договором, а также применять договорные санкции. Вместе с тем, суд признал обоснованным частичное удержание страховой компанией средств ОМС.

Также суд указал, что в соответствии постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией»: оказание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной форме при острых респираторных вирусных заболеваниях, гриппе, пневмонии, новой коронавирусной инфекции, а также медицинской помощи пациентам, нуждающимся в респираторной экстракорпоральной мембранной оксигенации, осуществляется с учетом потребностей застрахованных лиц; приостанавливается проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц. Медицинские организации вправе принять решение о предоставлении медицинской документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в страховую медицинскую организацию; приостанавливается проведение территориальными фондами обязательного медицинского страхования в плановой форме контроля за деятельностью страховых медицинских организаций.

Контролирующие действия были проведены в период действия приведенного постановления Правительства и в период действия на территории Амурской области режима повышенной готовности в связи с продолжающимся глобальным распространением, угрозой завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019) на территории Российской Федерации и Амурской области, и медицинская академия добросовестно заблуждалась в отношении лицензированных ею видов деятельности, продолжая оказывать услуги в соответствии с предыдущей лицензией (место и характер которых не изменились), при этом ни ТФОМС, ни страховая компания не указывали на наличие данного пробела, а услуги по ОМС оказаны надлежащего качества, то суд признал недействительным решение ТФОМС в части признания правоты страховой медицинской организации применения к медицинской организации финансовых санкций в виде отклонения от оплаты всех случаев оказания медицинской помощи, однако  (постановлением апелляционного суда решение оставлено без изменения).

2.3.Восстановление медицинской организацией средств ОМС, использованных не по целевому назначению, за счет собственных иных средств, исключает требования ТФОМС в части возложения обязанности по восстановлению этих средств, а отсутствие каких-либо смягчающих обстоятельств исключает применение статьи 333 ГК РФ (А04-1562/2021).

ТФОМС проведена проверка использования медицинской организацией средств ОМС, в результате которой выявлено нецелевое использование средств - на приобретение основных средств, стоимостью выше ста тысяч рублей за единицу и оплату собственных обязательств, не связанных с деятельностью ОМС, компенсация которых не предусмотрена территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи и тарифным соглашением.

Поскольку при рассмотрении дела суд установил, что медицинским учреждением соблюден порядок исправления выявленных ошибок в бухгалтерском учете и денежные средства фактически были восстановлены в добровольном порядке до проведения проверки, что исключает возможность перечисления спорных средств заявителем в бюджет, поскольку означает не возврат их в бюджет, а изъятие денежных средств, принадлежащих медицинской организации, то есть применение к ней штрафных санкций, то удовлетворил требования в указанной части и признал недействительным требование, содержащееся в акте ТФОМС о восстановлении средств ОМС путем перечисления на расчетный счет.

Аналогичная правовая позиция отражена в судебной практике (определение Верховного Суда РФ от 20.04.2020 № 304-ЭС20-4520; определение Верховного Суда РФ от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954, определение Верховного Суда РФ 9 от 19.05.2016 № 306-КГ16-4659, определение Верховного Суда РФ от 14.08.2018 № 307- ЭС18-11075).

Также при рассмотрении дела суд отказал в удовлетворении требования в части снижения неустойки, поскольку пункт 9 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ не связывает ответственность медицинской организации за использование средств ОМС не по целевому назначению с тем, возмещены ли средства, использованные не по назначению. Ответственность медицинской организации наступает за сам факт использования средств ОМС не по целевому назначению. Также медицинской организацией не представлено доказательств наличия каких-либо смягчающих обстоятельств, а допущенное нарушение не носило вынужденного характера.  Суд не усмотрел взаимосвязи между пандемией вируса Covid-19 и нецелевым использованием средств ОМС заявителем в 2018-2019 году.

2.4.Средства нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) являются источником финансового обеспечения для приобретения медицинского оборудования с учетом срока проведения конкурсных процедур, плана и соглашения о финансовом обеспечении (А04-3532/2022).

В соответствии со статьей 26 Федерального закона № 326-ФЗ расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения, в том числе выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. В составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.

Между ТФОМС и медицинским учреждением заключены соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.

Актом тематической проверки ТФОМС зафиксировало приобретение медицинского оборудования для оказания медицинской помощи по профилю «Эндоскопия», не предусмотренного правилами использования средств НСЗ, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2016 № 332, в связи с чем, медицинской организации направлено требование о возврате использованных не по целевому назначению средств НСЗ.                                                         

При рассмотрении дела суд принял во внимание, что на момент согласования и подписания проекта соглашения о финансовом обеспечении приобретения оборудования ТФОМС замечаний не предъявлял, сомнений в законности принимаемого решения у сторон не было, что свидетельствует о согласовании условий предоставления средств НСЗ учреждению. Также установлено, что план мероприятий был рассмотрен и согласован ТФОМС, страховой компанией, региональной общественной организацией «Медицинская палата Амурской области», Амурской областной организацией профсоюза работников здравоохранения, эти организации подтвердили потребность и необходимость в оснащении за счет средств НСЗ спорным оборудованием, фактически все оборудование установлено и используется.

Поскольку суд установил с учетом соглашений потребность в приобретаемом медицинском оборудовании, определенной на основании Правил проведения эндоскопических исследований, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2017 № 974н, и соответственно целевое расходование средств, то удовлетворил требования и признал недействительным акт ТФОМС в части признания нецелевым использования средств НЗС и требования о возврате этих средств (постановлением апелляционного суда решение оставлено без изменения).

2.4.Нарушения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, является основанием для вынесения ТФОМС решения о возврате средств ОМС, начислении штрафа и возврате незаконно принятых средств от пациентов (А04-7752/2019, А04-4991/2020, А04-5377/2020, А04-9245/2020, А04-210/2021, А04-1537/2021).

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи.

В силу статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения акта страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

ТФОМС на основании поступивших от учреждений здравоохранений претензий в связи с несогласием с результатами медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, рассматривает представленные медицинской организацией документы и организовывает проведение повторной медико-экономической экспертизы.

При рассмотрении заявлений об оспаривании страховыми организациями в судебном порядке решений ТФОМС подтверждены правота страховой медицинской организации и факты нарушений в части: ограничения доступности медицинской помощи - взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС (А04-7752/2019); невыполнения порядка по регламенту проведения диспансерного наблюдения, отсутствие включенных в счет на оплату медицинской помощи записей об оказании врачами медицинской помощи застрахованному лицу (А04-9245/2020); нарушение программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, вследствие чего застрахованное лицо был вынужден приобрести за собственные средства необходимое для лечения медицинское изделие (А04-5377/2020); невыполнения порядка по регламенту проведения диспансерного наблюдения, нарушение сроков проведения первичного осмотра больного онкологическим заболеванием, не проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза, не проведения клинических исследований, контроля патологических заболеваний, неоказание неотложной помощи, некорректное применение тарифа (А04-4991/2020); отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи при диспансерном наблюдении (А04-1537/2021); несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качеств оказанной медицинской помощи (А04-210/2021). При рассмотрении указанных дел суд установил соответствие оспариваемых решений ТФОМС требованиям законодательства об обязательном медицинском страховании и отказал медицинским учреждениям в удовлетворении требований.

 

В результате обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, можно сделать вывод о том, что при рассмотрении указанной категории дел суды применяют единый правовой подход. Отмен или изменений решений вышестоящими инстанциями нет.

Выводы:

1. При рассмотрении дел суд следует учитывать, что исключена изложенная в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018) правовая позиция, согласно которой при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. На сегодняшний день пунктом 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022) (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022) предусмотрено, что в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен. Также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 30.09.2021 № 308-ЭС21-5947 указано, что поскольку обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, право на истребование у страховой организации спорной суммы к общества отсутствовало.
2. При рассмотрении исков о взыскании штрафа или заявлений об оспаривании ненормативных актов (решений) суд вправе применить положения статьи 333 ГК РФ и снизить неустойку, что соответствует правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в определении от 21.12.2000 № 263-О. Федеральный закон № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании спорного договора о финансовом обеспечении, прямо не запрещает снижать предусмотренные им санкции (штрафы) за допущенные страховыми организациями нарушения в области страхования, в связи с чем, уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа, в порядке статьи 333 ГК РФ, допустимо. Аналогичный правовой подход изложен в определениях Верховного Суда РФ от 23.11.2018 № 304-ЭС18-18962 и от 05.08.2016 N 306-ЭС16-9183.

3. Нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. Расчет стоимости оплаты за лечение каждого застрахованного лица предусмотрен  формулой, утвержденной Тарифным соглашением в сфере ОМС, и не зависит от пола пациента, его возраста, национальной принадлежности, кода (профиля) отделения. Если выявленные нарушения носят формальный характер, не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то нарушения условий договора и оснований для применения санкций по условиям положений Федерального закона № 326-ФЗ, отсутствуют. Данная правовая позиция также изложена в определении Верховного суда РФ от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.

Опубликовано: 17.05.2024 10:05 Обновлено: 17.05.2024 10:05